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Presupuesto de Seguro

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Información Personal
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Mejor hora para contactarlo
Estado civil
Soltero/a   Casado/a  
¿Es propietario/a?
Sí   No   
¿Tiene seguro actualmente?
(Si su respuesta es sí, indique las aseguradoras y años de cobertura continua)
Sí   No   
Tipo de cobertura de Seguro requerida
Tipo de vehículo

Seguro Comercial
Tipo de cobertura
Tipo de negocio
Año inicio actividad

Seguro De Vida

¿Fuma?
Sí   No   
Monto de cobertura
¿Sufre alguna enfermedad grave?
Sí   No   

Informacion Conductor No. 1
Name
Fecha de nacimiento
Sexo
Masculino   Femenino  
Cantidad de Accidentes en los Ultimos 3 Años
Cantidad de Infracciones Menores en los Ultimos 3 Años
Cantidad de Infracciones Importantes en los Ultimos 3 Años
Viaje diario al trabajo, de ida

Informacion Conductor No. 2
Nombre
Fecha de nacimiento
Sexo
Masculino   Femenino  
Cantidad de Accidentes en los Ultimos 3 Años
Cantidad de Infracciones Menores en los Ultimos 3 Años
Cantidad de Infracciones Importantes en los Ultimos 3 Años
Viaje diario al trabajo, de ida

Informacion Vehiculo No. 1
Año del Vehículo
Marca/Modelo del Vehiculo
Identificacion del Vehiculo No.
Kilometraje Anual
¿Este vehiculo se usa con fines comerciales?
Sí   No   
Si su respuesta es si, explique brevemente

Informacion Vehiculo No. 2
Año del Vehículo
Marca/Modelo del Vehiculo
Identificación del Vehículo Nº
Kilometraje Anual
¿Este vehiculo se usa con fines comerciales?
Sí   No   
Si su respuesta es sí, explique brevemente

* Requerido




B&G Insurance
5600 SW 135th Ave, Suite 100
Miami, FL 33183
Telephone: 305-386-1006
Fax: 305-386-0840
Email: dottie@bginsuranceteam.com

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